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九龍坡率先推出醫(yī)保智能監(jiān)管信息平臺（主題）

重慶日報記者 劉翰書

就醫(yī)場景實時監(jiān)控、醫(yī)保費用實時審核、疑點數據實時預警……6月19日，重慶日報記者從九龍坡區(qū)醫(yī)療保障局獲悉，該區(qū)創(chuàng)新打造的醫(yī)保智能監(jiān)管信息平臺自2019年上線以來，已智能審核發(fā)現違規(guī)疑點數據30余萬條，成為創(chuàng)新信用監(jiān)督機制，提升信用監(jiān)管能力，守護好群眾“看病錢”“救命錢”的重要手段。

九龍坡區(qū)共有醫(yī)保參保群眾96.6萬人，定點醫(yī)藥機構和長護機構1164家，2022年醫(yī)保基金收入31.5億元。為嚴守醫(yī)保基金安全紅線底線，營造誠實守信醫(yī)療保障信用環(huán)境，2019年5月，該區(qū)承接國家醫(yī)保局基金監(jiān)管“兩試點一示范”試點工作任務，實施醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設，2021年國家醫(yī)保局終期評估結果為優(yōu)秀。

“結合九龍坡區(qū)實際，我們在平臺設定了120余項預警規(guī)則和指標，對醫(yī)保基金運行進行多維度動態(tài)監(jiān)測、分析。”九龍坡區(qū)醫(yī)療保障局相關負責人介紹，醫(yī)保智能監(jiān)管信息平臺運用物聯(lián)網、云計算、生物體征識別等技術，與醫(yī)療機構管理信息系統(tǒng)和視頻監(jiān)控系統(tǒng)融合，推出就醫(yī)場景監(jiān)控、就醫(yī)大數據分析、醫(yī)保智能審核、藥品耗材進銷存管控、場所視頻監(jiān)控5大功能，實現對就醫(yī)場景實時監(jiān)控、醫(yī)保費用信息實時審核、醫(yī)保疑點數據實時預警。

比如，通過設定醫(yī)保總額使用情況監(jiān)測指標，系統(tǒng)會對超標醫(yī)療機構進行預警提醒；患者實際住院5天卻被收取6天的床位費、護理費，系統(tǒng)也會第一時間掌握；藥品使用、理療次數及醫(yī)療費用等超過醫(yī)保限制，系統(tǒng)也會進行智能化篩選……平臺根據120余項預警規(guī)則產生的違規(guī)疑點數據，醫(yī)保基金監(jiān)測中心工作人員會逐一核實，對存在的違規(guī)現象進行現場查處，勒令整改并及時挽回醫(yī)保基金損失。

此外，該平臺還能通過住院遠程查房、門診刷卡結算、血液透析三個就醫(yī)過程，實現對就醫(yī)場景的全過程監(jiān)管——通過人臉識別與體征檔案比對，防范掛床住院、冒名虛假住院行為，實現就診實人、實名、實地監(jiān)管；智能審核功能還可按照審核規(guī)則，重點分析超額刷卡、超頻刷卡、重復收費等疑點數據和違規(guī)行為，然后結合醫(yī)院上傳的病歷，對違規(guī)行為進行確認，保障信息審核的準確性；對藥品耗材進銷存的管理，則主要是通過采集醫(yī)療機構的藥品耗材進銷存數據，進行分析比對，自動篩查預警，防止虛假藥品耗材銷售和串換行為的發(fā)生。

截至目前，九龍坡區(qū)已有34家醫(yī)療機構接入了醫(yī)保智能監(jiān)管信息平臺，平臺運行以來已累計開展遠程查房3.08萬余人次，智能審核發(fā)現違規(guī)疑點數據30余萬條。