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九龍坡率先推出醫保智能監管信息平臺（主題）

重慶日報記者 劉翰書

就醫場景實時監控、醫保費用實時審核、疑點數據實時預警……6月19日，重慶日報記者從九龍坡區醫療保障局獲悉，該區創新打造的醫保智能監管信息平臺自2019年上線以來，已智能審核發現違規疑點數據30余萬條，成為創新信用監督機制，提升信用監管能力，守護好群眾“看病錢”“救命錢”的重要手段。

九龍坡區共有醫保參保群眾96.6萬人，定點醫藥機構和長護機構1164家，2022年醫保基金收入31.5億元。為嚴守醫保基金安全紅線底線，營造誠實守信醫療保障信用環境，2019年5月，該區承接國家醫保局基金監管“兩試點一示范”試點工作任務，實施醫保智能監控示范點建設，2021年國家醫保局終期評估結果為優秀。

“結合九龍坡區實際，我們在平臺設定了120余項預警規則和指標，對醫保基金運行進行多維度動態監測、分析。”九龍坡區醫療保障局相關負責人介紹，醫保智能監管信息平臺運用物聯網、云計算、生物體征識別等技術，與醫療機構管理信息系統和視頻監控系統融合，推出就醫場景監控、就醫大數據分析、醫保智能審核、藥品耗材進銷存管控、場所視頻監控5大功能，實現對就醫場景實時監控、醫保費用信息實時審核、醫保疑點數據實時預警。

比如，通過設定醫保總額使用情況監測指標，系統會對超標醫療機構進行預警提醒；患者實際住院5天卻被收取6天的床位費、護理費，系統也會第一時間掌握；藥品使用、理療次數及醫療費用等超過醫保限制，系統也會進行智能化篩選……平臺根據120余項預警規則產生的違規疑點數據，醫保基金監測中心工作人員會逐一核實，對存在的違規現象進行現場查處，勒令整改并及時挽回醫保基金損失。

此外，該平臺還能通過住院遠程查房、門診刷卡結算、血液透析三個就醫過程，實現對就醫場景的全過程監管——通過人臉識別與體征檔案比對，防范掛床住院、冒名虛假住院行為，實現就診實人、實名、實地監管；智能審核功能還可按照審核規則，重點分析超額刷卡、超頻刷卡、重復收費等疑點數據和違規行為，然后結合醫院上傳的病歷，對違規行為進行確認，保障信息審核的準確性；對藥品耗材進銷存的管理，則主要是通過采集醫療機構的藥品耗材進銷存數據，進行分析比對，自動篩查預警，防止虛假藥品耗材銷售和串換行為的發生。

截至目前，九龍坡區已有34家醫療機構接入了醫保智能監管信息平臺，平臺運行以來已累計開展遠程查房3.08萬余人次，智能審核發現違規疑點數據30余萬條。